傷病手当金とは？病気やケガで仕事を休んだときに受けられる制度を解説

従業員が病気やケガで長期間仕事を休むことになった場合、

「休んでいる間の収入はどうなるの？」
「会社が給与を支払わない場合、何か保障はある？」
「会社側ではどんな対応をすればいい？」

といった疑問が出てくることがあります。

このようなときに知っておきたい制度の一つが、健康保険の「傷病手当金」です。

傷病手当金は、業務外の病気やケガによって仕事ができず、会社を休んだ場合に、本人やその家族の生活を保障するために支給される制度です。

今回は、香川県の事業者の方向けに、傷病手当金の基本的な仕組みや対象となるケース、支給期間などについてわかりやすく解説します。

傷病手当金とは？

傷病手当金とは、健康保険の被保険者が業務外の病気やケガの療養によって仕事ができなくなった場合に、一定の要件を満たすことで健康保険から支給される給付金です。

例えば、

• 病気で入院することになった
• 業務とは関係のないところでケガをした
• 病気の治療のため長期間仕事を休むことになった

といった場合が考えられます。

会社を休むことになると、その期間について給与が支給されないことがあります。

傷病手当金は、このような休業期間中の生活を支える役割を持っています。

傷病手当金を受けるための4つの条件

傷病手当金は、病気やケガで会社を休めば必ず受け取れるわけではありません。

基本的には、次の4つの条件をすべて満たす必要があります。

1．業務外の病気やケガで療養していること

対象となるのは、原則として仕事とは関係のない病気やケガです。

例えば、休日にケガをした場合や、私生活の中で発症した病気などが考えられます。

一方、仕事中の事故によるケガや、通勤途中の事故などについては、健康保険の傷病手当金ではなく、労災保険の対象となる可能性があります。

そのため、

「傷病手当金なのか？」
「労災なのか？」

を最初に確認することも重要です。

2．病気やケガによって仕事ができないこと

傷病手当金を受けるには、療養のため仕事に就くことができない状態である必要があります。

仕事ができるかどうかについては、医師などの意見だけでなく、本人が実際に行っている仕事内容なども考慮して判断されます。

そのため、単に「病院に通っている」というだけで必ず対象になるわけではありません。

3．連続する3日間を含めて4日以上仕事を休んでいること

傷病手当金には「待期期間」という考え方があります。

仕事を休み始めた最初の連続する3日間については、傷病手当金は支給されません。

この3日間の待期が完成した後、4日目以降の仕事に就けなかった日が支給対象となります。

なお、待期期間には、有給休暇を取得した日や土日・祝日などの公休日も含めることができます。

例えば、

月曜日　休み
火曜日　休み
水曜日　休み
木曜日　休み

という場合には、月～水曜日の3日間で待期が完成し、原則として木曜日から傷病手当金の支給対象となります。

一方、2日休んで3日目に出勤した場合などは、連続3日間にならないため、待期が完成しません。

4．休業期間中に給与の支払いがないこと

傷病手当金は、病気やケガによって働けない期間の生活保障を目的とした制度です。

そのため、休業中も会社から通常どおり給与が支払われている場合には、原則として傷病手当金は支給されません。

ただし、会社から支払われる給与が傷病手当金より少ない場合には、その差額が支給される場合があります。

傷病手当金はいくらもらえる？

傷病手当金の1日あたりの支給額は、原則として標準報酬月額をもとに計算され、おおむね給与の3分の2程度が一つの目安になります。

ただし、単純に「現在の月給×3分の2」がそのまま支給されるわけではありません。

加入期間や標準報酬月額などによって計算されるため、実際の支給額については個別に確認する必要があります。

どのくらいの期間もらえる？

傷病手当金の支給期間は、同一の病気やケガについて、支給を開始した日から通算して1年6か月が限度です。

ここでポイントとなるのが「通算」という考え方です。

例えば、病気で休職して傷病手当金を受けた後、一度仕事に復帰し、その後再び同じ病気で仕事を休むことになった場合があります。

現在の制度では、途中に出勤するなどして傷病手当金が支給されなかった期間については、原則として1年6か月の支給期間に含まれません。

長期療養と復職を繰り返す場合にも対応しやすい仕組みとなっています。

傷病手当金と労災保険は何が違う？

事業者の方に特に注意していただきたいのが、傷病手当金と労災保険の違いです。

大きな違いは「病気やケガの原因」です。

制度	主な対象
傷病手当金	業務外の病気・ケガ
労災保険	業務上・通勤による病気・ケガ

例えば、自宅で転倒して骨折した場合には傷病手当金の対象となる可能性があります。

一方、仕事中に転倒して骨折した場合には、労災保険の対象となる可能性があります。

従業員から病気やケガによる休業の相談を受けたときは、まず「いつ・どこで・なぜ発生したのか」を確認しておくことが重要です。

傷病手当金は会社が支払うものではありません

傷病手当金について、

「会社が休業中の給与として支払うもの」

と思われることがありますが、傷病手当金は会社が直接支払う制度ではありません。

健康保険から被保険者本人に対して支給される給付です。

ただし、申請にあたっては、会社が勤務状況や給与の支払い状況などを証明する必要があります。

そのため、従業員から傷病手当金の申請について相談を受けた場合には、会社側にも一定の対応が必要となります。

退職したら傷病手当金は終わる？

傷病手当金を受給している従業員が、そのまま退職するケースもあります。

この場合でも、一定の要件を満たしていれば、退職後も引き続き傷病手当金を受けられる場合があります。

代表的な要件としては、

• 退職日までに健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あること
• 退職日時点で傷病手当金を受給している、または受給できる状態にあること

などがあります。

特に注意したいのが退職日の出勤です。

退職日に出勤して仕事をした場合には、資格喪失後の継続給付を受けられなくなる可能性があります。

退職と傷病手当金が重なる場合には、事前に条件を確認しておくことをおすすめします。

従業員が長期間休む場合は「傷病手当金だけ」を考えないことも大切

従業員が病気やケガによって長期間仕事を休む場合、会社として考えなければならないのは傷病手当金だけではありません。

例えば、

• 会社に休職制度があるか
• 休職できる期間はどのくらいか
• 社会保険料をどのように徴収するか
• 復職するときの判断をどうするか
• 休職期間が満了した場合にどうするか

といった問題も出てきます。

特に休職制度については、会社の就業規則の内容が重要になります。

「傷病手当金が最長1年6か月あるから、会社も1年6か月休ませなければならない」というわけではありません。

傷病手当金という健康保険の制度と、会社の休職制度は分けて考える必要があります。

まとめ

傷病手当金は、従業員が業務外の病気やケガによって働けなくなったときの生活を支える重要な制度です。

基本的には、

• 業務外の病気やケガで療養している
• 仕事に就くことができない
• 連続3日間の待期を含め4日以上休んでいる
• 休業期間について給与が支払われていない

といった要件を満たした場合に支給対象となります。

また、支給期間は同一の病気やケガについて通算1年6か月が限度です。

従業員から「病気でしばらく休みたい」と相談を受けた場合には、傷病手当金だけでなく、休職制度や社会保険、復職まで含めて対応を考えていくことが大切です。

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